Medisinsk dokumentasjon - behandling, lagring av informasjon om pasienten

Medisinsk dokumentasjon, oppbevart i elektronisk eller papirform, består av individuell og kollektiv dokumentasjon.

Når du snakker og skriver om dokumentasjon, er det verdt å huske på:

1) individuell dokumentasjon - knyttet til individuelle pasienter som bruker helsetjenester;
2) kollektiv dokumentasjon - refererer til alle pasienter eller spesifikke pasientgrupper som bruker helsetjenester.

Det er verdt å merke seg at den enkelte dokumentasjonen inkluderer:

1) individuell intern dokumentasjon - beregnet på behovene til enheten som tilbyr helsetjenester
2) ekstern individuell dokumentasjon - beregnet på behovene til en pasient som bruker helsetjenester levert av enheten.

Individuell intern dokumentasjon

I den enkelte interne dokumentasjonen blir det gjort en oppføring om utstedelse av ekstern individuell dokumentasjon eller kopiene til den. Hver side i den individuelle dokumentasjonen som er oppbevart i papirform er merket med minst pasientens for- og etternavn. I tilfelle å lage en utskrift fra individuell dokumentasjon som holdes i elektronisk form, er hver side av utskriften merket med minst pasientens for- og etternavn.
Hvis det ikke er mulig å fastslå pasientens identitet, er dokumentasjonen merket med "NN", med angivelse av årsak og omstendigheter som hindrer identifikasjonen. Den interne individuelle dokumentasjonen inkluderer kopier av dokumentasjonen som pasienten presenterer, eller informasjonen i den er viktig for diagnostikk, behandling eller sykepleie. Et dokument som inngår i individuell intern dokumentasjon kan ikke fjernes fra det.

Enheten som tilbyr helsetjenester gir medisinsk dokumentasjon

1) enheter som tilbyr helsetjenester, hvis denne dokumentasjonen er nødvendig for å sikre kontinuiteten i helsetjenester,
2) offentlige myndigheter, det nasjonale helsefondet, organer for selvstyre for medisinske yrker og nasjonale og provinsielle konsulenter, i den grad det er nødvendig for at disse enhetene skal utføre sine oppgaver, særlig kontroll og tilsyn;
3) pensjonsmyndigheter og team for vurdering av funksjonshemming i forbindelse med saksbehandlingen;
4) enheter som fører register over medisinske tjenester, i den grad det er nødvendig for å føre registrene;
5) forsikringsselskaper, med pasientens samtykke;
Enheten som tilbyr helsetjenester oppbevarer medisinsk dokumentasjon i en periode på 20 år fra utgangen av kalenderåret den siste oppføringen ble gjort, med unntak av:
1) medisinsk dokumentasjon i tilfelle pasientens død som følge av kroppsskade eller forgiftning, som oppbevares i 30 år fra slutten av kalenderåret da dødsfallet skjedde;
2) Røntgenbilder lagret utenfor pasientens medisinske dokumentasjon, som lagres i 10 år fra slutten av kalenderåret som bildet ble tatt;
3) henvisninger til undersøkelser eller legebestillinger, som lagres i en periode på 5 år fra slutten av kalenderåret der tjenesten som er gjenstand for henvisning eller bestilling ble gitt;
4) medisinske journaler angående barn under 2 år, som oppbevares i en periode på 22 år.
Etter utløpet av lagringsperioden skal enheten som tilbyr helsetjenester ødelegge medisinsk dokumentasjon på en måte som forhindrer identifisering av pasienten det gjelder.
Etter utløpet av lagringsperiodene skal bestemmelsene gitt på grunnlag av artikkel 4 gjelde for behandling av medisinsk dokumentasjon som allerede er arkivmateriale i henhold til lovens bestemmelser om nasjonal arkivressurs og arkiv. 5 sek. 2 og 2b i denne loven.
Deretter blir arkivmateriellet gjort tilgjengelig for organisasjonsenheter og borgere (f.eks. Familiemedlemmer til den personen hvis medisinske journaler er arkivert) og for vitenskap, kultur, teknologi og økonomi. Å levere arkivmateriell til ovennevnte behov er gratis.

Lovlig basis:
Lov av 14. juli 1983 om den nasjonale arkivressursen og arkivene (Journal of Laws of 2011, nr. 123, punkt 698 og nr. 171, punkt 1016),
Lov av 6. november 2008 om pasientrettigheter og pasientrettighetsombud (Journal of Laws of 2012, punkt 159, med endringer)