Paroksysmal nattlig hemoglobinuri (PNH) er en svært sjelden hemolytisk anemi forårsaket av en mangelfull struktur i røde blodlegemer. Sykdommen har flere karakteristiske symptomer, men diagnosen er alltid veldig vanskelig. Det er verdt å finne ut når man mistenker paroksysmal nattlig hemoglobinuri og hvilke livstruende komplikasjoner denne sykdommen kan ha.
Innholdsfortegnelse
- Symptomer på paroksysmal nattlig hemoglobinuri
- Effektene av paroksysmal nattlig hemoglobinuri
- Hvem kan mistenke nattlig paroksysmal hemoglobinuri?
- Undersøkelser av paroksysmal nattlig hemoglobinuri og komplikasjoner
- Behandling av paroksysmal nattlig hemoglobinuri
Paroksysmal nattlig hemoglobinuri (PNH) tilhører en gruppe tilstander som kalles hemolytisk anemi. Det er en ervervet sykdom, forekommer vanligvis hos unge mennesker, rundt 30 år. Det er en veldig sjelden sykdom, dens symptomer og komplikasjoner kan forekomme under mange andre forhold, så diagnosen er veldig vanskelig.
Det er en mangfoldig, stor gruppe sykdommer der røde blodlegemer - erytrocytter - ødelegges og brytes ned for raskt, vanligvis er denne prosessen så intens at det er en mangel - anemi.
Karakteristisk for PNH er forekomsten av symptomer etter den utløsende faktoren, som kan være vanskelig å oppfatte, for eksempel søvn eller infeksjon. Symptomene er svakhet, gulsott og komplikasjoner inkluderer trombose, vanligvis på et atypisk sted.
Hemolytisk anemi kan være medfødt eller ervervet, og årsaken til sammenbruddet er en abnormitet i blodceller eller ekstracellulære faktorer, enten avhengig av immunforsvaret eller ikke.
Paroksysmal nattlig hemoglobinuri tilhører gruppen av ervervet, ikke-immun hemolytisk anemi, og årsaken er en unormal struktur av cellemembranen, og mer presist, av erytrocyttmembranproteiner.
Skader på røde blodlegemer oppstår under aktivering av komplementsystemet, som er en av de ikke-spesifikke immunmekanismene som er ansvarlige for inaktivering og ødeleggelse av patogener, samt å støtte deres fagocytose, dvs. absorpsjon.
Dessverre virker komplementene på aktiveringspunktet på alle celler, og hvis de er sunne, har de systemer for å beskytte mot dets effekter. I motsetning til dette har ikke skadede erytrocytter et effektivt forsvar, og på grunn av komplementaktiviteten oppstår cytolyse, dvs. nedbrytning av blodceller.
Paroksysmal nattlig hemoglobinuri er tilbakefall, dette er fordi hos mennesker med normale omstendigheter dannelsesprosessen, metabolismen og produksjonen av blodceller er stabil og balansert, dessverre blir denne delikate balansen forstyrret fra tid til annen, noe som resulterer i forekomst av et angrep av hemolyse.
Det bør huskes at denne sykdommen kan føre til mange kroniske sykdommer og livstruende tilstander, inkludert Buddha-Chiari syndrom, nyresvikt og hjerneventrombose. Innledende diagnostikk kan utføres ved hjelp av grunnleggende laboratorietester, men de tillater aldri å stille en diagnose, og veldig spesialiserte tester er nødvendige for en pålitelig diagnose.
Dessverre er behandlingen vanskelig og sjelden effektiv, overlevelsesraten over 5 år fra diagnosen er estimert til ca 35%, og dødeligheten er ikke relatert til selve sykdommen, men til komplikasjonene. Det mest effektive medikamentet er eculizumab, men på grunn av de alvorlige bivirkningene, mangelen på respons hos noen pasienter, og de høye kostnadene, er tilgjengeligheten begrenset.
- Hvorfor oppstår tilbakefall og nedbrytning av blodceller om natten?
Navnet på sykdommen indikerer at blodceller blir ødelagt og brytes ned om natten mens du sover, men dette er ikke den eneste gangen dette skjer.
Et anfall kan også være forårsaket av infeksjon, stress, trening, visse medisiner og til og med graviditet. Alle disse situasjonene fører til en reduksjon i pH i blodet på forskjellige måter, i tilfelle søvn er pusten ofte langsommere, og noen ganger også apné, noe som igjen fører til at karbondioksid holdes i kroppen, noe som senker pH.
Dette er når erytrocytter blir mer utsatt for komplementskader og sammenbruddsprosessen intensiveres. Som et resultat frigjøres hemoglobin fra de skadede blodcellene.Hvis mengdene er store nok til at leverens metabolisme ikke er effektiv nok til å bryte den ned, utskilles hemoglobin uendret gjennom nyrene i urinen. Dette har mange konsekvenser, som beskrevet nedenfor.
Det er 3 typer paroksysmal nattlig hemoglobinuri, som skiller seg ut ved å måle aktiviteten til kolinesterase (et enzym tilstede i plasma).
Symptomer på paroksysmal nattlig hemoglobinuri
Det hender at paroksysmal nattlig hemoglobinuri forblir asymptomatisk, spesielt når hemolysen er mild og har pågått i mange år, så du kan være syk uten å vite det lenge.
Symptomene begynner å bli merkbare når hemoglobinnivået synker under et visst nivå (vanligvis 8 g / dL), eller når anemien utvikler seg veldig raskt.
Så er det symptomer som er vanlige for mange typer anemi: svakhet og tretthet, som ofte forhindrer normal funksjon, i tillegg manglende konsentrasjonsevne, hodepine, svimmelhet, og noen ganger også kortpustethet.
En av de viktigste og mest åpenbare symptomene er gulsott. Det oppstår på grunn av økt ødeleggelse av røde blodlegemer og er en indikator på utilstrekkelig avhending av deres nedbrytingsprodukter. I tillegg viser en medisinsk undersøkelse ofte et raskt hjerterytme (takykardi) så vel som en forstørret lever og forstørret milt.
Diagnosen av symptomene beskrevet ovenfor gir mistanke om anemi, men det krever laboratoriebekreftelse.
På den annen side er en viss gruppe symptomer karakteristisk for paroksysmal nattlig hemoglobinuri og letter diagnosen av denne sykdommen. Tilhører dem:
- mørkning av urinen passerte om morgenen
- noen ganger også leukopeni og trombocytopeni i laboratorietester (reduksjon i henholdsvis antall hvite blodlegemer og blodplater).
Paroksysmal nattlig hemoglobinuri manifesterer seg også med nedsatt glatt muskelfunksjon, noe som forårsaker magesmerter, dysfagi og erektil dysfunksjon. Dessverre er denne sykdommen forbundet med mange komplikasjoner.
Effektene av paroksysmal nattlig hemoglobinuri
Komplikasjonene av paroksysmal nattlig hemoglobinuri er hemolytiske og aplastiske kriser, som er preget av en plutselig forverring av sykdommen forårsaket av nedbrytningen av blodceller.
De blir med på symptomene nevnt ovenfor
- feber
- frysninger
- ikke sjelden tap av bevissthet
- og nedbrytningsproduktene til blodceller kan skade nyrene og forårsake akutt nyresvikt
Av denne grunn er syke mennesker også mer sannsynlig å utvikle kronisk nyresykdom, fordi hver gang en person gir mørk urin, blir nyrene utsatt for skadelig hemoglobin.
En annen veldig farlig komplikasjon av PNH er aplastisk anemi, som fører til pancytopeni, dvs. en mangel på ikke bare erytrocytter, men også leukocytter og trombocytter.
Denne prosessen oppstår når en lignende skade på membranen som i røde blodlegemer også forekommer i disse blodcellene, en mangel på hvite blodlegemer fører til infeksjonsutsatt og alvorlig infeksjon, og blodplater til blødningstendens og vanskeligheter med å stoppe blødning.
En annen farlig komplikasjon av paroksysmal nattlig hemoglobinuri er en tendens til blodpropp og emboli, som forekommer på mindre typiske steder: i leverårene (det såkalte Buddha-Chiari syndromet), hjerneårene, portalvenen, mesenterisk ven og hudårene.
Disse blodproppene resulterer i henholdsvis leverskade, blodstagnasjon i hjernen og hudnekrose. PNH bidrar sjelden til den typiske venøse tromboembolien - venøs trombose i nedre ekstremiteter og lungeemboli, som imidlertid kan være livstruende.
Typisk, men mye mer alvorlig, er dannelsen av blodpropp og blokkeringer i arteriene, noe som igjen kan føre til hjerneslag og hjerteinfarkt.
En mindre farlig tilstand er gallesteinsykdom. Normalt produsert galle inneholder bilirubin, et stoff laget av nedbryting av hemoglobin i røde blodlegemer. I løpet av paroksysmal nattlig hemoglobinuri forårsaker overskuddet av metabolittene dannelsen av en unaturlig stor mengde bilirubin, noe som kan føre til dannelse av galleblærestein, og dermed biliær kolikk og deretter blærebetennelse.
En annen komplikasjon av PNH er pulmonal hypertensjon, som er preget av dyspné, treningsintoleranse, og årsaken er økt blodtrykk i lungearteriene, noen ganger en komplikasjon av lungeemboli.
I løpet av PNH blir det ofte observert en mangel på folsyre som følge av den økte etterspørselen forbundet med intens hematopoiesis.
Denne mangelen kan i sin tur forverre anemi og dets symptomer, da mangelen på et substrat for produksjon av erytrocytter forringer prosessen med produksjonen.
Sekundær hemosiderose, dvs. akkumulering av hemosiderin, som er en bærer av jern, i makrofager og andre celler i forskjellige organer, inkludert leveren, kan også være en konsekvens av paroksysmal nattlig hemoglobinuri, uten å påvirke organfunksjonen.
Hvem kan mistenke nattlig paroksysmal hemoglobinuri?
Det antas at detaljert diagnostikk for denne sykdommen bør begynne hos personer med:
• hemoglobinuri
• markører for intravaskulær hemolyse (nedbrytning av blodceller i karene) - økning i retikulocytter og LDH, reduksjon i haptoglobin
• tromboembolisme, spesielt på et uvanlig sted
• svelgevansker og magesmerter
Undersøkelser av paroksysmal nattlig hemoglobinuri og komplikasjoner
Den grunnleggende laboratorietesten ved mistenkt paroksysmal nattlig hemoglobinuri er perifert blodtall, som viser en reduksjon i antall røde blodlegemer (RBC) og hemoglobin (hgb).
Dette er den såkalte normocytic anemia normochromic, dvs. erytrocytter har riktig størrelse og farge, men det er for få av dem, dessverre er det et veldig uspesifikt resultat, noe som betyr at et slikt avvik fra normen kan forekomme i mange andre sykdommer. Som et uttrykk for den intense dannelsen av nye blodceller, øker antallet retikulocytter - former for unge røde blodlegemer.
Hvis sykdommen utvikler aplastisk anemi og pancytopeni, faller også nivåene av leukocytter (WBC) og blodplater (PLT).
I tillegg er LDH, eller laktatdehydrogenase, ofte forhøyet, et enzym som finnes i alle blodceller som frigjøres når celleskade oppstår. Haptoglobinaktivitet, derimot, avtar som en indikasjon på proteinets evne til å fange opp fri hemoglobin.
Haptoglobin er en bærer av et blodpigment, når erytrocytter brytes ned, blir det frigitte hemoglobinet fanget av denne transportøren - jo mer hemoglobin binder seg til haptoglobin, desto mindre er aktiviteten.
Det er også karakteristisk å øke konsentrasjonen av bilirubin i blodet, dvs. den gallekomponenten som er et produkt av hemoglobinmetabolismen.
Blant de meget spesialiserte testene utføres strømningscytometri der ekspresjon av proteiner relatert til glykosylfosfatidylinositol (CD55 og CD 59) på granulocytter og erytrocytter måles, dets fravær indikerer overdreven følsomhet for celler for å utfylle og bekrefter diagnosen.
Andre spesialiserte tester er: Ham-testen og sukrose-testen, der blodcellene til syke mennesker brytes ned i henholdsvis syre og sukrose.
Ved diagnosen PNH er en generell urintest nyttig, som nevnt ovenfor, morgenurinen er vanligvis mørk, og analysen viser også tilstedeværelsen av hemoglobin.
I noen tilfeller er det også nødvendig med en benmargsbiopsi, ofte for å utelukke andre alvorlige hematologiske sykdommer.
Diagnostikk av komplikasjoner inkluderer laboratorietester og bildebehandlingstester: abdominal ultralyd er nødvendig for å vurdere tilstedeværelsen av gallestein, Doppler-ultralyd gjør det mulig å bekrefte mistanken om trombose i underekstremiteter og computertomografi for å mistenke lungeemboli.
Når det gjelder de to sistnevnte, er det også nødvendig å bestemme serum D-Dimers. Den perifere blodmorfologien gjør det også mulig å identifisere en mulig folsyremangel - i dette tilfellet er blodtellingen forstyrret, det er ingen typisk PNH-normocytisk normokrom anemi, makrocytisk normokorm anemi, noe som kan være forvirrende og vanskeliggjøre diagnostikken.
Behandling av paroksysmal nattlig hemoglobinuri
Behandlingen er komplisert og vanligvis ikke veldig effektiv. Først og fremst blir de mest plagsomme symptomene kontrollert og mulige komplikasjoner av sykdommen behandlet, samt profylakse av deres forekomst, for eksempel antikoagulantia i tilfelle blodpropp, noen ganger blir de også brukt profylaktisk.
I tillegg brukes folsyre på lang sikt for å gi et substrat for produksjon av nye blodceller og for å forhindre utvikling av en mulig mangel. Ved mangel tas også jernpreparater. Ved alvorlig anemi er det nødvendig å transfusere røde blodlegemer.
Spesifikk behandling er primært eculizumab, dvs. et monoklonalt antistoff som virker immunsuppressivt - blokkerer komplementsystemet, dessverre har bruken av dette legemidlet alvorlige konsekvenser - en mye større risiko for alvorlige infeksjoner (spesielt bakteriell - meningokokk).
- MENINGOKOKI: symptomer og behandling av meningokokk sykdom
Dessverre er effektiv kur bare mulig etter benmargstransplantasjon.
- Benmargstransplantasjon: indikasjoner, forløp, komplikasjoner
