Antikoagulantia (antikoagulantia): indikasjoner, kontraindikasjoner, typer

Antikoagulantia, eller antikoagulantia, er en stor gruppe medisiner hvis hovedoppgave er å bremse blodproppprosessen. Det er en prosess som forhindrer blodtap med vevsskade og karforstyrrelse. Sjekk hva som er indikasjoner og kontraindikasjoner for bruk av antikoagulantia og hvilke bivirkninger de kan forårsake. Lær om mangfoldet av antikoagulantia.

Innholdsfortegnelse

1. Antikoagulantia (antikoagulantia): indikasjoner
2. Antikoagulantia (antikoagulantia): kontraindikasjoner
3. Mekanisme (kaskade) av blodkoagulasjon
4. Antikoagulantia (antikoagulantia): typer
• Vitamin K-antagonister
• Legemidler som indirekte hemmer aktiviteten til trombin
• Oral direkte faktor Xa-hemmere
• Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet

Antikoagulantia (antikoagulantia), hvis oppgave er å hemme blodpropp, brukes hovedsakelig til å forebygge og behandle tromboembolisme, komplikasjoner som kan utvikle seg i løpet av atrieflimmer, så vel som i behandlingen av medfødte blodproppsforstyrrelser.

Antikoagulantia (antikoagulantia): indikasjoner

Blant de viktigste indikasjonene for bruk av medisiner som hemmer blodpropp er:

• profylakse av venøs tromboembolisme (lungeemboli, dyp venetrombose) og komplikasjoner derav hos sykehusinnlagte, langvarige immobiliserte pasienter (f.eks. eldre, bevisstløse pasienter i alvorlig klinisk tilstand, pasienter som har gips), etter omfattende operasjoner og lider av på grunn av kreft
  
  
• forebygging av iskemisk hjerneslag og trombose hos pasienter med atrieflimmer, så vel som under hjerteoperasjoner, inkludert implantering av kunstige hjerteklaffer
  
  
• trombofili, som er en medfødt lidelse i koagulasjonssystemet preget av en økt tendens til å danne blodpropp. Det forekommer hos personer med blant annet en arvelig økning i konsentrasjonen av koagulasjonsfaktorer og ko-faktorer, hyperhomocysteinemi, medfødt mangel på antitrombin og proteiner C og S (som er naturlige antikoagulantia i menneskekroppen), samt en genetisk mutasjon av blodkoagulasjonsfaktor V Leiden-typen
  
  
• terapi av antifosfolipidsyndromet (også kjent som antikardiolipinsyndromet). Antifosfolipidsyndrom er en autoimmun sykdom med ukjent etiologi preget av tilstedeværelsen av antifosfolipidantistoffer. Sykdommen er mer vanlig hos kvinner enn hos menn. Det forårsaker vaskulær trombose og obstetriske komplikasjoner i form av tilbakevendende spontanaborter og vanskeligheter med å opprettholde graviditet.

Antikoagulantia (antikoagulantia): kontraindikasjoner

Legemidler som hemmer blodpropp bør tas under nøye medisinsk tilsyn. Det er to grupper av kontraindikasjoner, absolutte og relative, som må tas i betraktning av en lege før du utsteder resept og starter behandling.

Absolutte kontraindikasjoner

• aktiv klinisk signifikant blødning
• frisk intrakraniell blødning
• spontan eller traumatisk subaraknoid blødning
• arvelig eller ervervet blødningsdiatese
• overfølsomhet overfor stoffet

Relative kontraindikasjoner

• gastrointestinale sykdommer assosiert med høy risiko for blødning (spesielt magesår i tolvfingertarmen og mage) og symptomer på gastrointestinal blødning
• symptomatisk portalhypertensjon
• avansert leversvikt og nyresvikt
• dårlig kontrollert arteriell hypertensjon (> 200 / 110mmHg)
• en hjernesvulst
• tilstand umiddelbart etter kirurgi i hjernen, ryggmargen og synsorganet
• aortadisseksjon
• opptil 24 timer etter operasjonen, organbiopsi eller arteriell punktering
• diagnostisk eller terapeutisk lumbalpunktering (innen 24 timer)
• diabetisk retinopati
• akutt perikarditt
• Heparinavhengig immun trombocytopeni (HIT)
• graviditet (orale vitamin K-hemmere er teratogene!)

Mekanisme (kaskade) av blodkoagulasjon

Blodkoagulasjonsprosessen skjer som et resultat av aktivering av blodplater (under påvirkning av stimulering av forskjellige reseptorer på overflaten), plasmafaktorer og vaskulære faktorer.

Det er to grunnleggende mekanismer som setter i gang blodkoagulasjonsprosessen: ekstravaskulær og intravaskulær.

Med deltakelse av mange koagulasjonsfaktorer, som deltar i en serie kaskadeprotelittiske reaksjoner og transformerer fra en inaktiv form til en aktiv protease (f.eks. Inaktiv faktor VIII til aktiv faktor VIIIa), blir protrombin endelig omdannet til trombin (under påvirkning av aktiv faktor Xa).

Den resulterende trombin er et enzym som spiller en nøkkelrolle i blodpropp. Det fører til at ikke bare løselig fibrinogen produserer uoppløselig fibrin (dvs. fibrin) og danner en blodpropp, men aktiverer også mange koagulasjonsfaktorer. Virkningen av trombin inhiberes av det endogene antikoagulerende antitrombin.

Antikoagulantia (antikoagulantia): typer

Det er mange måter å klassifisere legemidler mot koagulering. De deles ofte i henhold til administrasjonsveien (orale, intravenøse og subkutane preparater), virkningsmekanismen og formålet de brukes til.

Det er 4 hovedgrupper av legemidler som hemmer blodpropp: vitamin K-antagonister, legemidler som indirekte hemmer trombinaktivitet, legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet og legemidler som direkte hemmer aktiviteten til koagulasjonsfaktor Xa.

1. K-vitamin-antagonister

Blant legemidlene som tilhører gruppen av vitamin K-antagonister, skilles acenokumarol og warfarin. Det er verdt å nevne at warfarin er et av de mest brukte antikoagulantia av pasienter over hele verden.

• vitamin K-antagonister - virkningsmekanisme

K-vitamin er viktig for syntesen av blodproppsfaktorer i leveren. Når vitamin K-antagonister brukes, er de resulterende blodkoagulasjonsfaktorene (faktor II, VII, IX, X og proteiner C og S) ikke av full verdi og aktiverer ikke koagulasjonsprosessen.

• vitamin K-antagonister - administrasjonsvei

Både acenocoumarol og warfarin er medisiner som administreres oralt.

• Vitamin K-antagonister - de viktigste forskjellene mellom acenokumarol og warfarin

De grunnleggende forskjellene mellom acenocoumarol og warfarin inkluderer tiden etter hvilken medisinene når den maksimale konsentrasjonen i blodet (acenocoumarol 2-3h, warfarin 1,5h) og deres biologiske halveringstid (acenocoumarol 8-10h, warfarin 36-42h).

• vitamin K-antagonister - indikasjoner for administrering

K-vitamin-antagonister er grunnleggende medisiner som brukes profylaktisk hos pasienter med økt predisposisjon for å utvikle tromboembolisme, som lider av atrieflimmer (profylakse av arteriell emboli), med implanterte kunstige hjerteventiler, samt sekundær forebygging av hjerteinfarkt.

Imidlertid, ved behandling av tromboemboliske tilstander, får pasienter innledningsvis heparin på grunn av dets raske virkning, og vitamin K-antagonister brukes først etter noen dager som en fortsettelse av behandlingen.

• vitamin K-antagonister - overvåking av blodkoagulasjonsparametere

Hyppige laboratorieblodprøver og overvåking av koagulasjonsparametere (nøyaktig protrombintid (PT) uttrykt som INR, dvs. internasjonalt normalisert forhold (INR) er veldig viktig.

Å velge riktig dose av legemidlet er ikke en enkel oppgave og krever en individuell tilnærming til hver pasient.

Avhengig av pasientens helse og kliniske situasjon er den anbefalte INR-verdien i forebygging og behandling av trombotiske sykdommer 2-3.

Det anbefales å opprettholde en høyere INR-verdi (i området 2,5-3,5) hos pasienter med risikofaktorer for trombose (f.eks. Med implanterte kunstige hjerteklaffer).

Det bør også bemerkes at virkningen av warfarin er modifisert av mange stoffer og matvarer. Det er da nødvendig å endre doseringen av legemidlet, hyppig overvåking av laboratorieparametere og nøye overvåking av blodproppstid.

Stoffene som ikke endrer virkningen av warfarin inkluderer, men er ikke begrenset til, paracetamol, etanol, benzodiazepiner, opioider og de fleste antibiotika.

• vitamin K-antagonister - bivirkninger

Komplikasjonene som er observert hos pasienter som bruker vitamin K-antagonister, inkluderer blødning, allergiske reaksjoner, gastrointestinale plager, hudnekrose, iskemisk hjertenekrose, lilla føttesyndrom, hårtap og priapisme (dvs. langvarig, smertefull ereksjon).

Det er verdt å huske at både warfarin og acenocoumarol ikke kan tas av gravide kvinner under noen omstendigheter, fordi de viser teratogene effekter. Dette er medisiner som krysser morkaken og kan forårsake blødning hos fosteret, samt alvorlige fødselsskader knyttet til strukturen i babyens bein!

• vitamin K-antagonister - overdose

I tilfelle du bruker for mye av stoffet uten blødning, er det vanligvis nok å redusere dosen av stoffet eller midlertidig slutte å ta det.

I tilfelle blødning bør imidlertid ikke bare bruken av preparatet avbrytes, men også noen ganger oral eller intravenøs administrering av vitamin K-preparater, ferskfrossen plasma (rik på blodkoagulasjonsfaktorer), protrombinkomplekskonsentrater eller rekombinant koagulasjonsfaktor VIIa.

2. Legemidler som hemmer indirekte aktiviteten til trombin

Antikoagulantia som virker ved å hemme trombinaktivitet inkluderer ufraksjonert heparin, hepariner med lav molekylvekt og fondaparinux.

A) Ufraksjonert heparin

• Ufraksjonert heparin - virkningsmekanisme

Heparin er et medikament som virker ved å øke virkningen av antitrombin (det er en naturlig koagulasjonshemmer som inaktiverer trombin og koagulasjonsfaktor Xa). Sammen danner de heparin-antitrombinkomplekset, som ikke bare nøytraliserer den koagulasjonseffekten av trombin, men også andre koagulasjonsfaktorer (faktor IXa, Xa, XIa og XIIa).

• Ufraksjonert heparin - administrasjonsvei

Heparin administreres subkutant, intravenøst ​​eller topisk (i form av salver, geler og kremer). På grunn av risikoen for hematom, må det ikke administreres intramuskulært.

• Ufraksjonert heparin - overvåking av blodkoagulasjonsparametere

Den antikoagulerende effekten av heparin blir vurdert på bakgrunn av laboratorieblodprøver, nemlig den aktiverte partielle tromboplastintiden (APTT).

Legen velger dosen av legemidlet individuelt for hver pasient og avhengig av hans kliniske tilstand. Referanse APTT-verdier hos pasienter som tar heparin, bør være i området 1,5-2,5.

• Ufraksjonert heparin - indikasjoner

På grunn av sin sterke antikoagulerende effekt, brukes ufraksjonert heparin for å forhindre dannelse av blodpropp i arterier og vener under erstatning av blodtransfusjon eller plasmaferese, i kunstig nyredialyse, hos pasienter som gjennomgår perkutan koronar intervensjon (PCI). , så vel som i den akutte fasen av hjerteinfarkt.

Heparin i form av salver og kremer brukes til lokal påføring i tilfelle overfladisk tromboflebitt, ved behandling av åreknuter i underekstremiteter og skader på bløtvev.

• Ufraksjonert heparin - bivirkninger

Komplikasjonene observert hos pasienter som bruker ufraksjonert heparin inkluderer blødning, allergiske reaksjoner, hårtap (og til og med reversibel alopecia), hudnekrose og osteoporose. En av bivirkningene av ufraksjonert heparin er heparinindusert trombocytopeni (HIT), det er to typer sykdommer:

• HIT type 1 er diagnostisert hos omtrent 15% av pasientene som tar heparin. Den utvikler seg i løpet av de første 2-4 dagene etter bruk og er ofte forbundet med en liten reduksjon i blodtrombocytter (mindre enn 25%). I et slikt tilfelle er det ikke nødvendig å avslutte antikoagulasjonsbehandling med heparin, og blodplateantallet går spontant tilbake til det normale. Det er ingen kliniske følgevirkninger.
  
  
• HIT type 2 diagnostiseres hos omtrent 3% av pasientene som tar heparin og utvikler seg vanligvis etter 4-10 dager etter bruk. Sykdommen er forårsaket av antistoffer mot faktoren som frigjøres fra blodplater. Blodplateaggregatene som dannes blir raskt fjernet fra blodet, noe som fører til forbigående trombocytopeni. HIT type 2 er derimot assosiert med økt risiko for venøs eller arteriell trombose på grunn av økt trombinedannelse. Disse konsekvensene utvikler seg hos så mye som 30-75% av pasientene med HIT!

Av denne grunn bør alle pasienter som tar heparin ha hyppig overvåking av trombocytter (blodplater). I tilfelle HIT, bør administrering av ufraksjonert heparin umiddelbart suspenderes og antikoagulantia startes, hvis virkningsmekanisme er å direkte nøytralisere trombin.

• Ufraksjonert heparin - kontraindikasjoner

Ufraksjonert heparin skal ikke brukes til pasienter med kjent post-heparin trombocytopeni (HIT), medikamentoverfølsomhet, aktiv blødning, blodkoagulasjonsforstyrrelser (hemofili, alvorlig trombocytopeni, purpura), alvorlig hypertensjon, intrakranial hematom, infeksiv endokarditt, aktiv tuberkulose mage-tarmkanalen med risiko for blødning (spesielt magesår i mage og tolvfingertarm).

Ufraksjonert heparin skal ikke administreres til personer med nyre- eller leverinsuffisiens, så vel som til gravide kvinner, med mindre det er klare indikasjoner og pasientens helsetilstand tillater det.

Personer som tar heparin og som nylig har blitt operert (spesielt fra sentralnervesystemet) eller syn, organbiopsi og lumbal punktering, bør være årvåkne og bør sjekkes ofte for koaguleringstider.

• Ufraksjonert heparin - overdose

I tilfelle du tar for høy dose av legemidlet og blør, bør bruken av preparatet avbrytes, og pasienten skal få en spesifikk, ikke-fraksjonert heparinantagonist, dvs. protaminsulfat. Den kombineres med heparin for å danne et kompleks som er blottet for antikoagulant aktivitet.

B) Hepariner med lav molekylvekt

Hepariner med lav molekylvekt er blant antikoagulasjonsmedisinene som virker ved å nøytralisere faktor Xa. Blant dem er det enoksaparin, nadroparin og dalteparin.

• Hepariner med lav molekylvekt - virkningsmekanisme

Hepariner med lav molekylvekt utviser en lignende virkningsmekanisme som ufraksjonert heparin, dvs. de binder seg til antitrombinmolekylet, mens de hemmer faktor Xa mye sterkere og inaktiverer trombin mindre. Videre har hepariner med lav molekylvekt en lengre virkningstid enn heparin med lav molekylvekt.

• Hepariner med lav molekylvekt - administrasjonsvei

Hepariner med lav molekylvekt administreres subkutant.

• Hepariner med lav molekylvekt - overvåking av blodkoagulasjonsparametere

I tilfelle bruk av hepariner med lav molekylvekt hos pasienter med normal nyrefunksjon, er ikke overvåking av blodkoagulasjonsparametere samt dosejustering nødvendig (bortsett fra pasienter med nyreinsuffisiens, overvektige med BMI over 35 kg / m² og gravide).

• Hepariner med lav molekylvekt - bivirkninger

Komplikasjonene observert hos pasienter som bruker heparin med lav molekylvekt inkluderer blødning, trombocytopeni og osteoporose.

• Hepariner med lav molekylvekt - kontraindikasjoner

Hepariner med lav molekylvekt bør brukes med forsiktighet hos pasienter med kjent nyresvikt og hos overvektige personer med en kroppsvekt som overstiger 150 kg, fordi dosen av legemidlet bestemmes per kilo av pasientens kroppsvekt.

• Hepariner med lav molekylvekt - overdose

Det er verdt å merke seg at, i motsetning til ikke-fraksjonert heparin, er hepariner med lav molekylvekt ikke effektivt og fullstendig inaktivert av protamin.

C) Fondaparinux

• Fondaparinux - virkningsmekanisme

Fondaparinux er et medikament som har en lignende virkningsmekanisme som hepariner med lav molekylvekt. Det binder seg sterkt og spesifikt til antitrombin, noe som resulterer i effektiv inaktivering av faktor Xa.

• Fondaparinux - administrasjonsvei

Fondaparinux administreres en gang daglig ved subkutan injeksjon.

• Fondaparinux - indikasjoner

Fondaparinux brukes hovedsakelig til forebygging av venøs trombose hos personer som gjennomgår ortopedisk kirurgi (f.eks. Hofte- eller kneutskiftingskirurgi), forebygging og behandling av venøs tromboembolisme og i løpet av hjerteinfarkt.

• Fondaparinux - overdose

Dessverre er det for øyeblikket ikke noe middel som nøytraliserer virkningen av fondaparinux, protaminsulfat hemmer ikke dets antikoagulerende egenskaper.

3. Orale direkte hemmere av faktor Xa

A) Rivaroxaban

Rivaroxaban er et relativt nytt legemiddel i det farmasøytiske markedet.

• Rivaroxaban - virkningsmekanisme

Virkningsmekanismen til rivaroxaban er basert på direkte nøytralisering av koagulasjonsfaktor Xa, medikamentmolekylet binder seg til det aktive stedet for faktor Xa og inaktiverer det.

Ved å hemme aktiviteten til faktor Xa forhindrer de produksjonen av trombin, og dermed dannelsen av en blodpropp (det skal understrekes at de ikke hemmer allerede produsert og aktiv trombin). Det er også verdt å merke seg at det er preget av en rask start og slutt på handlingen.

• Rivaroxaban - administrasjonsvei

Det er verdt å merke seg at dette er den første oralt administrerte faktor Xa-hemmeren, noe som gjør bruken veldig praktisk for pasienten, dessverre er det forbundet med en høy pris på stoffet.

• Rivaroxaban - overvåking av blodkoagulasjonsparametere

Når rivaroxaban brukes i de anbefalte dosene til pasienter med normal nyrefunksjon, er det ikke nødvendig med overvåking av blodkoagulasjonsparametere samt dosejustering. Hos personer som er diagnostisert med nyresvikt, er en dosejustering nødvendig.

• Rivaroxaban - indikasjoner

Rivaroxaban brukes til pasienter for å forhindre venøs tromboembolisme og dets livstruende komplikasjoner (spesielt hos personer som gjennomgår større ortopedisk kirurgi - hofte- eller kneutskiftning) så vel som hos personer diagnostisert med atrieflimmer. I denne situasjonen reduserer det risikoen for hjerneslag, lungeemboli og dyp venetrombose.

• Rivaroxaban - bivirkninger

Bivirkninger av rivaroxaban er tretthet, dyspné, blek hud, kvalme og økte levertransaminaser. Det er verdt å merke seg at blødning ikke er en vanlig komplikasjon som observeres hos pasienter som tar rivaroxaban, mens risikoen for forekomsten øker betydelig med samtidig bruk av andre legemidler, for eksempel ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler.

• Rivaroxaban - overdose

Dessverre er det ikke noe nøytraliserende middel tilgjengelig for øyeblikket
rivaroxaban og andre orale faktor Xa-hemmere.

B) Apiksaban

Et stoff som ligner på rivaroxaban.

4. Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet

Direkte trombinhemmere inkluderer hirudin, rekombinante hirudiner (lepirudin og deszyrudin), og dets syntetiske analoger (bivalirudin og argatroban).

• Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet - virkningsmekanisme

Virkningen av direkte trombinhemmere er basert på binding til det aktive stedet for trombin, slik at de danner et kompleks (de virker ikke som fraksjonert heparin eller hepariner med lav molekylvekt gjennom antitrombin). Bundet trombin mister antikoagulerende egenskaper fordi den ikke kan binde seg til fibrinogen.

• Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet - administrasjonsvei

Administrasjonsveien for direkte trombinhemmere varierer avhengig av den aktive substansen i legemidlet. Lepirudin og bivalirudin brukes bare parenteralt, mens dabigatran brukes oralt.

• Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet - overvåking av blodkoagulasjonsparametere

Den antikoagulerende effekten av hirudin og dets analoger blir vurdert på grunnlag av resultatene fra laboratorietester av blod, nemlig den aktiverte partielle tromboplastintiden (APTT). Legen velger dosen av legemidlet individuelt for hver pasient og avhengig av hans kliniske tilstand. Det er verdt å nevne at dabigatran ikke krever overvåking av blodkoagulasjonsparametere, derfor er bruken praktisk og behagelig for pasienter.

• Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet - indikasjoner

Direkte trombinhemmere, spesielt argatroban, brukes til behandling av heparintrombocytopeni (HIT). I intervensjonell kardiologi er de antitrombotisk behandling under perkutane koronarintervensjoner (PCI). I tillegg er dabigatran et anbefalt legemiddel som reduserer risikoen for VTE og dets livstruende komplikasjoner. Det bør også brukes av pasienter med atrieflimmer for å forhindre iskemisk hjerneslag og systemisk emboli.

• Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet - bivirkninger

Komplikasjonene som er observert hos pasienter som bruker direkte trombinhemmere, inkluderer først og fremst blødning (spesielt fra mage-tarmkanalen), samt livstruende anafylaktiske reaksjoner (hovedsakelig etter lepirudin). Legemidler fra denne gruppen skal ikke tas av gravide og ammende kvinner.

• Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet - kontraindikasjoner

Lepirudin bør brukes med forsiktighet hos pasienter med kjent nyreinsuffisiens, samt hos personer som har tatt det før. Det er vist at omtrent halvparten av pasientene som får intravenøs lepirudin utvikler antistoffer mot lepirudin-trombinkomplekset, noe som kan forsterke den antikoagulerende effekten.

Det er verdt å merke seg at nyresykdommer ikke gjør det nødvendig å endre dosen av argatroban, men den bør ikke brukes hos personer med leversvikt.

Dabigatran er et legemiddel som utskilles av nyrene. Derfor bør legen huske å utvise forsiktighet og endre doseringen basert på blodlaboratorieresultater hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon (legen tar hensyn til verdiene av kreatininclearance og GFR). Dabigatran er kontraindisert ved nyre- eller leverinsuffisiens.

• Legemidler som direkte hemmer trombinaktivitet - overdose

Dessverre er det ikke noe effektivt middel for å motvirke effekten av direkte trombininhibitorer tilgjengelig for øyeblikket.