Benmargstransplantasjon: indikasjoner, forløp, komplikasjoner

Transplantasjon (transplantasjon) av benmargen er den mest effektive metoden for behandling av leukemi. En sunn beinmarg administrert til en pasient, gjenoppretter hematopoietisk vev i pasientens kropp. Men det som trengs er en benmargsgiver - en mann som er villig til å gjennomgå en ikke veldig komplisert medisinsk prosedyre. Hva er indikasjonene for en benmargstransplantasjon? Hvordan går prosedyren? Hvilke komplikasjoner kan oppstå?

Innholdsfortegnelse

1. Transplantasjon (transplantasjon) av benmargen: typer
2. Transplantasjon (transplantasjon) av benmargen: donorvalg
3. Benmargstransplantasjon: forbereder giveren for kirurgi
4. Benmargstransplantasjon: forbereder pasienten for kirurgi
5. Benmargstransplantasjon: høsting av celler for transplantasjon
6. Benmargstransplantasjon: indikasjoner for transplantasjon
7. De vanligste indikasjonene for auto- og allotransplantasjon
8. Benmargstransplantasjon: et kurs
9. Transplantasjon av benmargen: komplikasjoner
10. Avvisning av transplantert benmarg
11. Prognose for pasienter som gjennomgår transplantasjon

Benmargstransplantasjon er en prosedyre som utføres i sykehusmiljø, og består i å transplantere pasienten med hematopoietiske stamceller. Deres oppgave er å gjenoppbygge pasientens hematopoietiske system, skadet i løpet av en ikke-neoplastisk eller neoplastisk sykdom.

Hematopoietiske stamceller kan fås ikke bare fra beinmarg, men også isolert fra perifert blod eller navlestrengsblod.

På grunn av opprinnelsen til de innsamlede cellene er det tre typer transplantasjoner:

• autogen transplantasjon (donor av stamceller er pasienten selv)
• syngene (dvs. isogen, når donor av stamceller er pasientens identiske tvillingbror)
• allogen transplantasjon (donor av stamceller er en ikke-nærstående eller beslektet person, men ikke mottakerens identiske tvilling)

Transplantasjon (transplantasjon) av benmargen: typer

Klassifisering av benmargstransplantasjon i henhold til opprinnelsen til det transplanterte materialet:

AUTOGENISK TRANSPLANTERING (auto-HSCT, autohematopoietisk stamcelletransplantasjon)

Det er en prosedyre som består i å transplantere pasientens egne hematopoietiske stamceller, tatt fra ham før bruk av myelosuppressiv behandling, det vil si ødelegge benmargen.

Fordeler med autogen transplantasjon:

• gir muligheten for å bruke myeloablativ behandling, ved bruk av veldig høye doser cellegift eller strålebehandling; effekten av slik terapi er fullstendig, irreversibel ødeleggelse av benmargen der den neoplastiske prosessen finner sted; en slik behandlingsmodell er fordelaktig hos pasienter som sliter med sykdommer som er utsatt for høye doser cytostatika
• lav risiko for alvorlige komplikasjoner etter transplantasjon; graft versus host sykdom (GVHD) blir ikke sett da pasienten er transplantert med sine egne hematopoetiske stamceller samlet tidligere
• ingen risiko for avvisning av transplantat ettersom pasientens eget vev transplanteres
• ikke behov for immunsuppressiv behandling etter transplantasjon
• den øvre aldersgrensen for mottakere er 70 år, mens den endelige kvalifiseringen for prosedyren ikke bare tar hensyn til pasientens alder, men også hans generelle tilstand, tilstedeværelsen av samtidige sykdommer og fremveksten av neoplastisk sykdom

Ulemper med autograft:

• en behandlingsmetode som brukes hos pasienter med neoplastisk svulst med lav masse med lav sykdomsutvikling - ellers er det en risiko for utilstrekkelig rensing av det transplanterte materialet fra neoplastiske celler og utilsiktet gjenimplantasjon, noe som kan føre til tilbakefall av sykdommen
• det er ingen gunstig graft versus leukemi (GvL) reaksjon
• det er høy risiko for tilbakefall (ca. 45%)

ISOGENISK (SYNGENISK) TRANSPLASJERING

Denne prosedyren er basert på transplantasjon av pasientens hematopoietiske stamceller hentet fra tvillingbroren hans. Det er veldig viktig at søsken er genetisk identiske, dvs. de må komme fra en tvillinggraviditet (homozygot).

ALLOGENISK transplantasjon (allo-HSCT)

Dette er en prosedyre der transplantasjonen kommer fra en person som ikke er pasientens identiske tvilling. Stamcelledonoren må være kompatibel med mottakeren for HLA-antigener, kan være relatert til dem eller ikke.

Foreløpig utføres de aller fleste transplantasjoner med bruk av materiale samlet fra ikke-relaterte givere.

Fordeler med allogen transplantasjon:

• muliggjør bruk av tidligere kjemo- eller radioterapeutisk behandling i doser som vil føre til fullstendig ødeleggelse av den syke benmargen, i likhet med autogen transplantasjon
• benmarg er transplantert fra en sunn donor, så det er ingen risiko for forurensning av transplantatmaterialet med kreftceller og gjentakelse av sykdommen
• du kan ha en gunstig graft versus leukemi (GvL) reaksjon
• det er en liten risiko for tilbakefall (ca. 10%)

Ulemper ved allogen transplantasjon:

• utført hos mennesker opp til 60 år
• livstruende komplikasjoner kan utvikle seg i mottakerens organisme på grunn av transplantasjon av fremmed vev og celler tatt fra giveren; så mange som 10-30% av pasientene som gjennomgår prosedyren presenterer bivirkninger, som fremfor alt inkluderer graft versus host sykdom (GvHD) eller opportunistiske infeksjoner
• å finne en kompatibel donor kan være vanskelig
• På grunn av transplantasjon av fremmed vev, er det en risiko for avvisning av transplantasjon
• behovet for immunsuppressiv behandling etter transplantasjon

Transplantasjon (transplantasjon) av benmargen: donorvalg

Valget av en donor for allogen benmargstransplantasjon gjelder det viktigste histokompatibilitetskomplekset (MHC), som inkluderer mange gener som koder for humane leukocyttantigener (HLA).

Riktig donorvalg er avgjørende for at prosedyren skal lykkes. Ellers er det stor sannsynlighet for mange livstruende komplikasjoner for mottakeren, for eksempel graft versus verts sykdom (donorceller gjenkjenner mottakerens vev som fremmed og ødelegger dem), eller transplantatavstøtning.

Det er verdt å merke seg at:

• blodgruppekompatibilitet er ikke nødvendig mellom donor og mottaker
• det er ingen spesifikk øvre aldersgrense utover hvilken en hematopoietisk stamcelle ikke kan doneres
• transplantasjonsmottakeren og donoren trenger ikke være av samme kjønn, det er ingen kontraindikasjoner for benmargstransplantasjon fra en kvinne til en mann og omvendt

Vanligvis er margdonoren en beslektet person, ofte pasientens søsken, fordi det da er størst sjanse for full HLA-overholdelse med mottakeren.

I en situasjon hvor det ikke er funnet noen antigenkompatibel familiedonor for mottakeren, er det nødvendig å begynne å lete etter en ikke-relatert giver. Dette er mulig takket være det globale registeret over frivillige som har erklært seg villige til å donere hematopoietiske celler.

Benmargstransplantasjon: forbereder giveren for kirurgi

Før legen samles inn fra en donor, må legen være sikker på at beinmargen er sunn og at ingen infeksjon eller neoplastisk prosess utvikler seg i kroppen hans. Kravet er å utføre:

• detaljerte laboratorieblodprøver
• elektrokardiografi (EKG) tester
• bryst radiografi
• ultralyd i magen

Videre bør infeksjon med humant immunsviktvirus (HIV), hepatittvirus, cytomegalovirus (CMV) og Epstein-Barr-virus (EBV) ekskluderes hos giveren.

Benmargstransplantasjon: forbereder pasienten for kirurgi

Hver type hematopoietisk stamcelletransplantasjon krever bruk av medisiner som reduserer mottakerens immunitet, og det er derfor det er så viktig å utelukke alle mulige infeksjonskilder og god allmenntilstand hos pasienten før prosedyren startes.

Kvalifisering for transplantasjon bør blant annet omfatte:

• en grundig vurdering av svulststadiet
• utføre detaljerte laboratorietester for å vurdere funksjonene i leveren og nyrene
• undersøke effektiviteten i hjertet og lungene
• utelukkelse av infeksjoner med HIV, CMV, EBV og hepatittvirus

Man bør ikke glemme oppfølgingsbesøket hos tannlege, spesialist gynekolog og ØNH-spesialist.

Benmargstransplantasjon: høsting av celler for transplantasjon

Hematopoietiske stamceller kan samles fra beinmarg, perifert blod eller navlestrengsblod.

Benmargscellene til giveren blir samlet under operasjonssalens betingelser, under generell anestesi.

Prosedyren består i gjentatt nålpunktering av donorbekkenbenet (nøyaktig den bakre, øvre iliac ryggraden).

Ca 15-20 ml / kg av kroppsvekten til benmargsmottakeren bør tas, dvs. ca. 1-1,5 liter.

Bare i denne mengden materiale vil det være nok stamceller for rekonstruksjon av mottakerens marg (over eller lik 2x106 / kg av mottakerens kroppsvekt).

Benmargstransplantasjon: indikasjoner for transplantasjon

Indikasjoner for hematopoietisk stamcelletransplantasjon i samsvar med anbefalingene fra European Group of Blood and Marrow Transplantation.

Svulster i det hematopoietiske og lymfatiske systemet

• akutt myeloid leukemi
• akutt lymfoblastisk leukemi
• myelodysplastiske syndromer
• kronisk myeloid leukemi
• spontan benmargsfibrose
• diffust stort B-celle lymfom
• Burkitt lymfom
• mantelcellelymfom
• follikulært lymfom
• kronisk lymfocytisk leukemi
• T-celle lymfomer
• Hodgkins lymfom
• multippelt myelom

Solide svulster:

• svulster fra reproduktive celler
• klar cellekreft i nyrene
• neuroblastom
• eggstokkreft

Ikke-kreft sykdommer:

• aplastisk anemi
• nattlig paroksysmal hemoglobinuri
• Fanconi anemi
• Blackfan og Diamond anemi
• thalassemia major
• sigdcelleanemi
• medfødte metabolske forstyrrelser
• autoimmune sykdommer (systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt, blandet bindevevssykdom)
• multippel sklerose
• amyloidose (amyloidose)

De vanligste indikasjonene for auto- og allotransplantasjon

Indikasjoner for AUTO-HSCT

• akutt myeloid leukemi
• akutt lymfoblastisk leukemi
• myelodysplastiske syndromer

Indikasjoner for ALLO-HSCT

• plasma myelom
• ikke-Hodgkin lymfomer
• Hodgkins lymfom

Benmargstransplantasjon: et kurs

Trinn I - kondisjonering

Benmargstransplantasjonsprosedyren begynner med introduksjonen av intensiv antikreftbehandling, som kalles kondisjonering. Det tar sikte på å ødelegge ikke bare kreftcellene, men også lymfocyttene til benmargsmottakeren, noe som kan føre til avvisning av transplantasjonen.

Konditionering består i å administrere slike høye doser av kjemoterapeutiske midler til mottakeren eller kombinert cellegift med strålebehandling for å indusere irreversibel ødeleggelse av benmarg. Det er en myeloablativ behandling.

De viktigste komplikasjonene ved denne behandlingen inkluderer:

• senking av immunitet og følsomhet for infeksjoner
• kvalme
• oppkast
• gastrointestinal slimhinnebetennelse
• utseendet på blodige slag
• hårtap

Det er viktig å informere pasientene om muligheten for å avsette sæd i en sædbank og fryse eggene, da en slik intensiv behandling kan føre til tap eller betydelig reduksjon av fruktbarheten.

Fase II - implantasjon

Stamceller samlet fra donoren blir transplantert til mottakeren ved en sentral intravenøs infusjon, dvs. ved å bruke en punktering i en av de sentrale venene som er etablert i operasjonssalen.

Fase III - tidlig post-transfusjonsperiode

Et typisk trekk ved den tidlige posttransfusjonsperioden er forekomsten av pancytopeni, dvs. en reduksjon i antall alle morfotiske elementer i blodet - erytrocytter, blodplater og leukocytter.

Trinn IV - benmargsregenerering

Transplantasjon av benmargen: komplikasjoner

Graft versus host sykdom (GvHD)

• akutt GvHD (aGvHD)

Akutt transplantat versus verts sykdom forekommer innen 100 dager etter transplantasjon. Det skyldes et angrep fra donor-T-celler, dvs. celler i immunsystemet, mot mottakerens vev.

Akutt GvHD sykdom kan forsvinne eller bli kronisk. Det er verdt å nevne at dette er den viktigste årsaken til dødelighet etter transplantasjon!

Til tross for valget av HLA-kompatible givere, kan GvHD og tidlig graftavstøt forekomme fordi det er mange andre antigene determinanter kodet på andre kromosomer som ikke rutinemessig testes.

aGVHD er en relativt vanlig reaksjon, observert hos ca. 40-70% av pasientene, så det er viktig å ofte overvåke tilstanden til pasienter som gjennomgår prosedyren.

Tre karakteristiske symptomer som er typiske for en tidlig GvHD-reaksjon er beskrevet:

• hudforandringer som rødhet, blemmer, generalisert erytroderma
• nedsatt leverfunksjon, først sett med laboratorieavvik (økt alkalisk fosfatase og bilirubinnivå)
• vannaktig diaré

Forebygging av akutt transplantat versus vertreaksjon er hovedsakelig avhengig av riktig valg av vevsgiver i HLA-systemet.

• kronisk (cGvHD, kronisk GvHD)

Chronic Graft versus Host Disease forekommer mer enn 100 dager etter hematopoietisk stamcelletransplantasjon. Det forekommer hos omtrent 33% av allotransplantatmottakere fra relaterte givere, men forekommer ikke hos autogene transplantatmottakere.

Donor-T-celler er ansvarlige for å utvikle denne responsen hos mottakere, da de gjenkjenner mottakerens vev som fremmede og ødelegger dem.

Kronisk GvHD sykdom påvirker mange organer, symptomer inkluderer endringer i hud og slimhinner, sykdommer i øyet, leveren, lungene, samt patologier i mage-tarmkanalen.

Det er verdt å nevne at dødeligheten i løpet av kronisk GvHD er mye lavere enn i løpet av akutt GvHD. Det skilles mellom en begrenset og generalisert form av kronisk graft versus verts sykdom.

• Klassifisering av kronisk sykdom - graft versus mottaker

Graft versus leukemi (GvL) sykdom

Overføringen av graft versus leukemi er observert hos mottakere av allotransplantat, dvs. en situasjon der hematopoietiske stamceller kommer fra relaterte eller ikke-relaterte donorer.

Det oppstår på grunn av innføring i mottakerens kropp av celler i giverens immunsystem, T-lymfocytter og NK-celler, som gjenkjenner og ødelegger de gjenværende kreftcellene i mottakerens kropp.

Betennelse i slimhinnene

Gastrointestinal mucositis er den vanligste komplikasjonen observert hos pasienter som gjennomgår benmargstransplantasjon forårsaket av bruk av intensiv cellegift før operasjon.

De viktigste symptomene er flere magesår, kvalme, smertefulle magekramper og diaré. På grunn av alvorlige smerter ved svelging, er det viktig å starte parenteral ernæring.

Alvorlig pancytopeni

Pasienter som gjennomgår benmargstransplantasjon har ofte et redusert antall av alle perifere blodtall, dvs. røde blodlegemer, leukocytter og blodplater. Dette kan føre til at:

• alvorlig, livstruende anemi som krever transfusjon av RBC (konsentrerte røde blodlegemer)
• Blodkoagulasjonsforstyrrelser, manifestert avhengig av graden av trombocytopeni: ekkymose, blødning, nese- eller øreblødning
• alvorlige bakterie-, sopp- eller virusinfeksjoner som krever administrering av henholdsvis antibiotika, soppdrepende eller antivirale legemidler

Infeksjoner

På grunn av nedsatt immunitet er personer etter benmargstamcelletransplantasjon mer utsatt for bakterie- og virusinfeksjoner, samt soppinfeksjoner. De hyppigst oppdagede patogenene hos mottakere inkluderer:

• bakterier: pneumokokker, Hemophilus influenzae
• virus: cytomegalovirus, virus i gruppen Herpes
• sopp: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Avvisning av transplantert benmarg

Avvisning av benmargstransplantasjon er en alvorlig komplikasjon som ses hos mottakere som gjennomgår allogen transplantasjon, og forekommer ikke hos autologe transplantatmottakere (egen benmarg samlet før intensiv behandling).

Dette er en situasjon der de transplanterte hematopoietiske stamcellene ikke begynner å spre seg og differensiere, dvs. prosessen med hematopoiesis begynner ikke.

Prognose for pasienter som gjennomgår transplantasjon

Tilbakefall av sykdommen er rapportert i litteraturen mye oftere hos autologe transplantatmottakere enn hos allotransplantatmottakere. Dette skyldes sannsynligvis at det i tilfelle egen benmargstransplantasjon ikke ble observert noen transplantasjon mot leukemi, hvis utdannelse er veldig gunstig.