Hva er nytt i behandlingen av vanlige arytmier?

De nye resultatene fra kliniske studier som ble presentert på mars-kongressen til European Heart Rhythm Association i Lisboa, er kommentert av Dr. Michał M. Farkowski fra Institute of Cardiology i Warszawa, medlem av styret i SRS PTK og EHRA Scientific Initiatives Committee.

Årets EHRA 2019-kongress i Lisboa etterlot seg mange interessante vitenskapelige rapporter som har en reell sjanse til å endre klinisk praksis permanent i behandlingen av hjertearytmier. De presenterte rapportene inkluderer to randomiserte kliniske studier presentert som en del av den prestisjetunge økten med sen bryting, om henholdsvis kardioversjon av paroksysmal og vedvarende atrieflimmer (AF). Begge emnene er viktige og praktiske: de gjelder et vanlig klinisk problem - AF-kardioversjon er en av de mest utførte kardiologiske prosedyrene. Rapportene kan få samfunnet av klinikere og forskere til å reflektere over håndtering av pasienter som lider av atrieflimmer - en arytmi som ifølge de siste estimatene rammer opptil 10% av personer over 75 år.

• Må en pasient med angrep av atrieflimmer som varer mindre enn 48 timer, gjennomgå en kardioversjonstest umiddelbart?

Dette spørsmålet ble stilt av forskere i Nederland når de utarbeidet og gjennomførte RACE 7 ACWAS-studien. Dette var en randomisert, multisenter klinisk studie der pasienter med et første eller påfølgende angrep av atrieflimmer ble registrert i fravær av en historie med nylig iskemi eller episoder med vedvarende AF.

Pasienter i studiegruppen ble kvalifisert for et planlagt, tidlig poliklinisk besøk, der det ble tatt en mulig beslutning om å utsette kardioversjon. På ad hoc-basis ble medisiner brukt til å kontrollere frekvensen av ventriklene.

Kontrollgruppen ble behandlet i henhold til den lokale standarden: farmakologisk eller elektrisk kardioversjon ble brukt. Resultatene av studien var entydige: i løpet av oppfølgingsmåneden var prosentandelen pasienter med sinusrytme den samme, og livskvaliteten til pasienter fra begge grupper skilte seg ikke signifikant ut. Det er viktig at spontan kardioversjon skjedde innen 48 timer hos nesten 70% av pasientene i studiegruppen. Pasientens opphold på legevakten ble redusert med 25%.

Hvorfor dette er en viktig studie trenger ikke forklares for noen som har tilbrakt minst tid på legevakten eller akuttmottaket på sykehuset (IP / SOR). Det er praktisk talt ingen vakt uten pasienter med nylig angrep av AF, og standardadministrasjonen i en slik situasjon er en rask farmakologisk eller elektrisk kardioversjonsforsøk. Det viser seg at et slikt anfall i de aller fleste tilfeller kan forsvinne spontant innen 48 timer uten behov for antiarytmika eller elektrisk kardioversjon. Dette reduserer arbeidsmengden og ressursene, og reduserer risikoen for komplikasjoner assosiert med tidlig kardioversjon av AF.

• Hvordan forholder dette seg til den polske virkeligheten?

På grunn av organisasjonen av helsevesenet og ventetiden for poliklinisk kardiologavtale, er muligheten for til og med delvis kardioversjon hos pasienter med nylig angrep av AF med IP / ED fortsatt en utfordring. Likevel mottok legene som behandlet pasienter med paroksysmal atrieflimmer et godt dokumentert argument: det er veldig god sjanse for spontan tilbakefall av sinusrytme innen 48 timer uten behov for å risikere ulempen med presserende kardioversjon i IP / HED.

• Når kardioversjon er indikert: Bør pasienter med vedvarende AF og en implantert cardioverter-defibrillator (ICD) gjennomgå ekstern eller intern (ICD-utladning) elektrisk kardioversjon?

Nok en test og et annet interessant resultat. Pasienter med tidligere implanterte ICD-er som ble henvist til elektiv kardioversjon av vedvarende AF, ble registrert i denne randomiserte kliniske studien. I studiegruppen ble kardioversjon utført ved utladning av maksimal energi ICD, mens det i kontrollgruppen ble brukt en standard ekstern defibrillator, men defibrilleringselektrodene ble plassert i den fremre-bakre stillingen. Det er vist at ekstern kardioversjon er mye mer effektiv og ikke utgjør noen trussel mot ICD-systemet. Videre var ekstern kardioversjon på samme måte effektiv hos pasienter med et tidligere mislykket internt kardioversjonsforsøk med en ICD.

Denne undersøkelsen har direkte kliniske implikasjoner: hos pasienter med ICD bør man sikte mot ekstern kardioversjon med elektrodene i fremre-bakre stilling, og ineffektiv intern kardioversjon i form av f.eks.Utilstrekkelig ICD-utladning utelukker ikke gjenoppretting av sinusrytme med en ekstern defibrillator. Rollen til de eksterne defibrillatorelektrodene bør vektlegges: i posisjon foran og bak er avstanden mellom pakkene minimal og utladningsvektoren omgår den implanterte generatoren. En lignende posisjonering av defibrillatorens eksterne elektroder kan være nyttig i kardioversjonsforsøk hos pasienter med store tverrmål på brystet, overvektige pasienter eller pasienter med emfysem, og etter mislykkede prosedyrer ved bruk av et standard elektrodearray.